瘰疬性皮肤结核病
概述：瘰疬性皮肤结核病(scrofular tuberculoderm)又称液化性皮肤结核(colliquative tuberculoderm)，是结核杆菌所致的、最常见的皮肤结核病变之一。常伴有其他组织或器官的结核病，其中以淋巴结结核、骨和关节结核最多见。好发于颈部、腋下、上胸部、腹股沟等处。原发性的瘰疬性皮肤结核病，又称结核性树胶状样肿(tuberculous gumma)，由血源性播散而来，结节常位于四肢，不与腺体、骨或其他组织相连接。病变特点是：初起表现为无痛性结节，逐渐发展形成溃疡或瘘管，有稀薄脓液排出。该病病程缓慢，可迁延不愈，形成慢性感染。
流行病学
流行病学：
1.病原菌 为结核分枝杆菌(mycobacterium tuberculosis)，抗酸染色阳性，主要分人、牛、鸟、鼠等型。皮肤结核病多由人型引起，约占70～80%，少数为牛型引起。
2.传染途径 自体感染为主，即由自身组织或器官的结核病灶直接扩展或经淋巴管蔓延至皮肤而发病。如肺结核、淋巴结核、骨和关节结核等。
3.免疫类型 以细胞免疫为主。结核杆菌抗原刺激机体的B淋巴细胞及T淋巴细胞，使人体获得特异性免疫力，产生抗体及致敏淋巴细胞。后者可吞噬结核杆菌，并释放一系列免疫效应因子，吸引并激活巨噬细胞，增强其吞噬和溶菌作用，产生迟发型过敏反应。
4.易感者 人体感染后是否发病与细菌侵入的途径、数量、毒力以及病人的生理状态(年龄、性别、营养、内分泌等)和免疫功能密切相关。本病在25岁以下的儿童和青少年中发病较多。
近年随着人民生活水平的提高，防痨、抗痨工作的广泛开展，特别是卡介苗的预防接种，儿童和青年的原发性感染逐渐减少，老年人因身体功能处于退行性变化，故相关性疾病增加，特异性免疫功能逐渐减退，皮肤的免疫系统及T细胞依赖的免疫反应均随年龄增长而降低，所以继发性结核的老年化的特点日趋明显。
病因
病因：继发于自身的淋巴结核或骨、关节结核。结核杆菌由感染病灶直接扩展，或经血行、淋巴管蔓延至皮肤组织引起皮肤结核。
发病机制
发病机制：结核杆菌初次侵入机体后，被中性粒细胞及巨噬细胞吞噬。但由于巨噬细胞未被激活，溶菌力弱，使细胞内的病菌不能被消灭并继续繁殖，而引起细胞浸润， 形成慢性肉芽肿。同时细菌抗原分别刺激B细胞及T淋巴细胞，使人体获得特异性免疫力，产生了抗体及致敏淋巴细胞。因细菌多潜藏于细胞内，故体液免疫作用不强。当致敏的T淋巴细胞再次与结核杆菌或含有结核杆菌的吞噬细胞接触时，便释放出一系列免疫效应因子，吸引并激活巨噬细胞，增强其吞噬和溶菌作用，使它们本身转化为巨噬细胞和上皮样细胞，在组织形态上形成结节。
所以在组织病理上，早期为非特异性炎症反应，主要为中性粒细胞有淋巴细胞浸润，并可找到结核杆菌。损害较成熟时，可见结核性肉芽肿改变，由多核巨细胞和上皮样细胞组成，中央是干酪样坏死，外围有淋巴细胞浸润，有时绕以坚实的结缔组织。病灶处胶原和弹性纤维皆毁坏，较少见到血管和淋巴管，但在边缘处可见有许多新生的血管和淋巴管。表皮初起时无变化，以后出现继发性萎缩。
临床表现
临床表现：好发于颈部、腋部、胸上部及腹股沟等处，多见于儿童及少年。初起为深在性无痛坚硬可移动的皮下结节，约自豌豆至粟子大，表面皮色正常。结节迅速增大，并有新结节陆续发生，多数结节联结，成串排列，高出皮面。结节渐向皮肤表面发展，与皮肤粘连，表面呈深红色，最后软化破溃形成溃疡及瘘管，排出干酪样稀薄脓液。溃疡边缘甚薄，有穿凿，底面不平，肉芽生长迟缓。破溃的结节互相贯通，常一处复发，他处又复破溃，因此长时迁延，经久不愈。愈后遗留高低不平的条索状、带状或桥状瘢痕。
并发症
实验室检查
实验室检查：
1.结核菌素试验 可测定机体对结核菌的免疫力。阳性反应提示有过结核菌感染，或已建立免疫力；强阳性反应提示体内有活动性结核病灶。
2.涂片镜检 取皮损处脓液或干酪样坏死物直接涂片，查找结核杆菌。
其他辅助检查
其他辅助检查：X线透视或摄片 有助于发现肺结核或其他器官的结核病灶。
诊断
诊断：
1.病史 有器官或组织的结核病感染史。
2.典型的临床症状 带状分布的结节、溃疡、瘘管和不规则的束状瘢痕。
3.实验室检查 结核菌素试验呈强阳性反应
鉴别诊断
鉴别诊断：
1.梅毒瘤 好发于前额、头皮及小腿部，发展迅速，很快破溃，常仅一个，规则而整齐，如系溃疡则有凿缘，边缘坚实。与淋巴无关。梅毒血清试验阳性，常为成人，有冶游史和性病史者。
2.放线菌病 主要位于下颌角部位，甚至可波及下颌骨，有多数瘘管而无束状瘢痕，其分泌物的脓液中有硫磺色颗粒，镜检可找到放线菌。
3.孢子丝菌病 发展较快，损害较浅，常沿淋巴管分布，可以活组织检查、霉菌培养及治疗试验来鉴别。
4.慢性溃疡性脓皮病 起病急，常位于头皮、腋窝、腹股沟及小腿等处。局部淋巴结炎极少见，若有淋巴结炎时则炎性较明显，较痛。溃疡有较多之脓液分泌，溃疡周围可见散在小脓疱。
治疗
治疗：
1.治疗原则 皮肤结核病是一种全身性疾病，对抗结核药常易产生耐药性，因此，在治疗方面应采取全身和局部治疗的综合疗法。治疗目的不仅治疗皮肤损害，必须同时根治内脏结核，治疗结束后，仍需作长时间定期复查，注意有无复发，及时补充治疗。
2.一般疗法 注意环境卫生及合理的生活制度，充足的新鲜空气、日光，锻炼身体，劳逸结合，增强营养。食物宜低盐。酌情给滋补强壮剂。
3.抗结核药物治疗。
4.中医疗法
(1)辨证用药：
①肝气郁结，痰湿凝聚型：治法：健脾舒肝，除湿化痰，软坚散结。方药：柴胡10g、白术10g、赤白芍各10g、土贝母10g、连翘10g、夏枯草15g、半夏10g、海带10g、海藻10g、双花15g、郁金10g、僵蚕10g、枳壳10g。
②气血不足，阴虚内热型：治法：益气养血，滋阴清热，托里排脓。方药：生芪30g、太子参15g、白术10g、茶苓10g、赤白芍各15g、当归10g、南北沙参各15g、地骨皮15g、石斛15g、秦艽15g、白芷10g、
桔梗10g、花粉15g、贝母10g。
(2)单方成药：
①猫爪草30g代茶饮。
(3)外用药物：
①硬结期：可外用会芙蓉膏，阳各解凝膏，消化膏。
②破溃期：先用红粉纱条化腐生肌，后用紫色疽疮膏纳入疮口，外敷化毒散膏。收口期：可外用甘乳膏、龙珠膏。形成瘘管可用甲字药捻蘸紫色疽疮膏纳入窦道，脓尽后可用回阳熏药外熏后用蛋黄油纱条纳入，外敷甘乳膏。
预后
预后：该病病程缓慢，可多年不愈。大片的瘢痕组织挛缩后，可致受损的局部畸形，致相应组织运动障碍。
预防
预防：大力开展防痨宣传，对有传染性结核的病人及时隔离与治疗。提高全民的健康意识，建立良好的生活习惯，合理营养，劳逸结合，加强锻炼，提高身体素质。定期体格检查，及早发现和治疗结核病灶。
